El cartílago es un tipo de tejido muy especial, ya que no contiene vasos sanguíneos o nervios, por lo cual tiene una capacidad muy limitada de regeneración.
Adicionalmente, el aumento de edad de la población, la creciente presencia de la obesidad y el mayor número de personas jóvenes que practican deportes, contribuyen al aumento del número de pacientes de osteoartritis.
Las opciones que existen para tratar el daño de cartílago de rodilla incluyen medicamentos para alivio del dolor, tratamiento de estimulación de médula ósea (conocido también como micro-fractura), reemplazo total o parcial de rodilla, ACI (Autologous Chondrocyte Implantation – Implante Autólogo de Condrocitos) y cirugías de reemplazo artificial de rodilla (prótesis), cada una de las cuales se explica más detalladamente a continuación.
Micro-fractura: La cirugía de micro-fractura de rodilla es un procedimiento frecuente que se utiliza para reparar cartílago de rodilla dañado, y se recomienda normalmente para pacientes que sufren daños de cartílago articular de tal profundidad y gravedad que ha erosionado el cartílago hasta el hueso. El procedimiento consiste en limpiar el área lesionada (defecto de cartílago) utilizando herramientas artroscópicas, y luego se perforan pequeños agujeros en el hueso. La intención al realizar estas lesiones en los huesos es estimular al cuerpo (mediante el derrame o sangrado de médula ósea) a que responda a la lesión. Al perforarse pequeños agujeros en el hueso se estimula al cuerpo a reparar el área lesionada mediante el aumento de flujo de sangre sobre dicha área y permitiendo que un mayor número de vasos sanguíneos y células de médula ósea entren en contacto con la lesión. Las células liberadas de la médula ósea pueden eventualmente estimular el crecimiento de cartílago nuevo.
Existen varias desventajas de la cirugía de micro-fractura, que incluyen el tamaño del defecto de cartílago y la edad de los pacientes. La micro-fractura lleva a una regeneración significativa de cartílago solo en lesiones pequeñas (de 2 a 4 cm2). Inclusive la reparación de las lesiones más pequeñas está limitada por la edad de los pacientes, ya que las investigaciones muestran que solamente pacientes menores a 40-50 años muestra regeneración de cartílago. Adicionalmente en el caso de los pacientes más jóvenes (menores a 50-55 años) con lesiones pequeñas, el cartílago regenerado no muestra componentes histológicos como glicosaminoglucuronanos (GAG) y colágeno tipo II para cartílago tipo hialino (natural), que se encuentra en la superficie de articulaciones de rodilla sanas. Algunos pacientes que han pasado por esta cirugía han reportado funcionalidad decreciente de la rodilla después de una mejora inicial de 1 a 1,5 años. Adicionalmente se ha encontrado que este método quirúrgico produce resultados impredecibles en algunos pacientes.
Cirugía de Reemplazo Articular: la cirugía de reemplazo articular está disponible en dos modalidades, Reemplazo Parcial de Rodilla (PKR) y Reemplazo Total de Rodilla (TKR). Como su nombre lo sugiere, la PKR solo reemplaza ciertas partes de la rodilla afectada. La rodilla cuenta con tres componentes mayores: el compartimiento medial, el compartimiento lateral y el compartimiento patelofemoral. Dependiendo de la ubicación de la lesión y la severidad de la OSTEOARTRITIS de la rodilla, el paciente puede optar por PKR o TKR, ya que ambos procedimientos son similares.
Las cirugías para reemplazo de rodilla (llamadas también artroplastias de rodilla) son de la siguiente manera: i) se remueve el cartílago articular afectado de la superficie del fémur y de la tibia con pequeños trozos de los huesos subyacentes; ii) se insertan implantes metálicos para recrear la superficie de la articulación, los implantes pueden fijarse con el uso de pegamento o colocarse a presión dentro del hueso; iii) se realiza el revestimiento de la rótula, lo cual es un paso opcional; y, iv) se inserta un separador plástico de tipo quirúrgico entre los componentes metálicos en el fémur y la tibia, formando el cartílago articular simulado.
La principal desventaja de la cirugía de reemplazo articular es el tiempo de vida útil limitado que tiene el implante. Como los implantes generalmente duran 15 años como máximo, si los pacientes están en edades desde finales de los 40 a inicios de los 60, generalmente no se les recomienda que se sometan a la cirugía de reemplazo articular, ya que posteriormente es casi imposible realizar un segundo reemplazo. El hecho de que las pruebas clínicas Fase III de CARTISTEM mostraran regeneración de cartílago en pacientes de todas las edades incluyendo los 50 años, 60 años y mayores, demuestra que CARTISTEM puede cubrir las necesidades médicas insatisfechas de los pacientes en ese rango de edad (desde finales de los 40 años, 50 años e inicios de los 60 años). Además, algunos pacientes de PKR/TKR pueden desarrollar reacciones inmunológicas a causa de la prolongada exposición al material de los implantes. Finalmente, se puede llegar a requerir un régimen de rehabilitación a largo plazo post-operatorio para los pacientes de reemplazo articular.
ACI (Implante Autólogo de Condrocitos) / matrix-induced ACI (“MACI”) (Implante Autólogo de Condrocitos guiado por Matriz): El ACI es uno de los métodos más nuevos para el tratamiento de defectos de cartílago de rodilla. Este método es recomendado para pacientes que han sufrido lesiones de cartílago agudas a causa de actividades deportivas o accidentes. El área afectada del cartílago no debe ser mayor a 3-4 cm2 con resultados clínicos favorables demostrados solo en pacientes menores a 45 años de edad. El ACI (o el MACI) utiliza tejido de cartílago de la propia rodilla lesionada del paciente, el cual es extraído quirúrgicamente utilizando herramientas artroscópicas. El tejido del cartílago es enviado a una instalación médica donde las células extraídas del cartílago del paciente son cultivadas y expandidas. Luego de un periodo de crecimiento, las células capaces de generar matriz de cartílago conocidas como condrocitos, se envían de vuelta al hospital y son reimplantadas quirúrgicamente en el área de cartílago defectuoso del paciente. Este método intenta que los condrocitos crezcan y cubran los defectos del área afectada con la esperanza de que formen una nueva superficie de cartílago.
El límite de edad del paciente constituye también un inconveniente importante del tratamiento ACI/MACI ya que utiliza el tejido de cartílago propio del paciente (a partir del cual se cultivan los condrocitos que producen cartílago). Los resultados registrados muestran que solamente los pacientes de hasta 45 años de edad muestran regeneración de cartílago luego de estos procedimientos. Por este motivo, las etiquetas de los productos ACI/MACI disponibles comercialmente indican cosas como: “Estudios clínicos de [nombre del producto] no incluyen datos suficientes sobre pacientes de 65 años o más para establecer si responden de forma diferente al tratamiento que pacientes de menor edad.” Inclusive para los pacientes de menor edad que pueden ser elegibles para el tratamiento ACI/MACI, la indicación de la enfermedad se restringe a “defectos de cartílago focalizados y/o aislados” (por ejemplo en casos de lesiones deportivas o accidentes) en vez de osteoartritis degenerativa. El hecho que el paciente tenga que internarse en el hospital dos veces (una para proporcionar la muestra de cartílago y la segunda para recibir el tratamiento de células) constituye otro inconveniente que puede implicar costos altos adicionales.
Por otro lado, CARTISTEM puede aplicarse al paciente en una única visita al hospital y es capaz de tratar defectos de cartílago causados tanto por lesiones/accidentes como por deterioro natural, así como casos de osteoartritis en pacientes de cualquier edad. Otra desventaja asociada con el ACI/MACI es el crecimiento potencialmente impredecible del cartílago. Algunos pacientes que han recibido el tratamiento ACI/MACI han informado crecimiento excesivo del cartílago, lo que ha producido incomodidad y/o dolor en el área de la rodilla.
Aspirado de Concentrado de Médula Ósea (“BMAC”): La principal motivación para los procedimientos BMAC (aspirado de la médula ósea propia del paciente y fraccionamiento de las células mediante centrifugación, previo al inyectado de una parte de las células de vuelta en la articulación de rodilla del mismo paciente) es que no requiere autorizaciones reguladoras en la mayoría de países (la aspiración e inyección de células desde y hacia el mismo paciente puede realizarse a discreción del médico tratante, como “procedimiento médico”). Sin embargo, una eficacia clínica significativa en términos de aliviar los síntomas de osteoartritis a partir de una población de células autólogas no expandidas y pobremente caracterizadas, sigue siendo dudosa y tiene probabilidades de regeneración de cartílago a partir de este procedimiento, cercanas a cero.
La aplicación de BMAC a partir del tejido de médula ósea del propio paciente es de especial preocupación para pacientes mayores (sobre los 50-55 años) ya que tanto en la micro-fractura (basándose en las células autólogas liberadas a partir del derrame o sangrado de médula ósea causado por la perforación de agujeros en el cartílago defectuoso) como en ACI/MACI que se basa en la acción de las propias células del paciente, las células autólogas de pacientes mayores a 50 o 55 años de edad mostraron eficacia limitada comparadas con las de pacientes más jóvenes. Por este motivo, el uso en CARTISTEM de MSCs (Células Madre Mesenquimatosas Humanas) a partir de sangre joven y nueva de cordón umbilical, constituye una ventaja significativa e importante, especialmente para los pacientes de mayor edad.
Plasma Enriquecido con Plaquetas (“PRP”): La preparación de plasma rico en plaquetas constituye el propio plasma sanguíneo del paciente que se enriquece con plaquetas. El uso de sangre periférica autóloga (de donde se obtiene el PRP) proporciona a los médicos acceso fácil sin ninguna restricción reguladora. Si bien el PRP ha sido usado para un amplio rango de indicaciones médicas, no existen datos sobre pruebas clínicas aleatorias controladas sobre la inyección intra-articular de PRP para el tratamiento de defectos de cartílago o osteoartritis. Y si bien existen algunos informes anecdóticos de resultados positivos en el alivio del dolor por periodos de varios meses en pacientes de osteoartritis que han recibido inyección de PRP, dichos pacientes se encontraban en etapas tempranas de la enfermedad. Bajo la misma lógica de las otras terapias basadas en células autólogas, el PRP puede estar limitado también por la edad de los pacientes. Existe falta de evidencia investigativa sobre la eficacia del tratamiento con PRP, y no se han establecido importantes parámetros como son el procedimiento de preparación, ubicación y tiempos para la inyección y los tamaños de las dosis para producir eficacia clínica. La Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas y WellCare Health Plans Inc. han anunciado que los protocolos de PRP deben ser usados únicamente en pruebas clínicas e investigación, y que no se recomienda el PRP para el tratamiento de Osteoartritis.